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Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :

Commandé le …………………………………….................................................................

Retrait le ………………………………………………….......................................................

Numéro de la commande : ……………………………………………………………………..

Magasin de retrait …………………………………………………………………..…………...

Nom du/des consommateur(s) : ………………………………………………………………..

Adresse du/des consommateur(s) : …………………………………………………………....

Signature du/des consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :

Date : ………………………………………………………………..........................................